TERMINE
SCADENZA DOMANDE 18/02/2008
Decreto
N. 97/08
VISTA la legge 9 maggio 1989, n. 168;
VISTA la legge 7 agosto 1990, n. 241 e successive
modificazioni ed integrazioni, recante nuove norme in materia di procedimento
amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi;
VISTA la legge 5 febbraio 1992, n. 104 e successive
modificazioni ed integrazioni, concernente l’assistenza, l’integrazione sociale
e i diritti delle persone handicappate;
VISTO il D.P.C.M. 7 febbraio 1994, n. 174 e successive
modificazioni, recante norme sull’accesso dei cittadini degli Stati membri
dell’Unione Europea ai posti di lavoro presso le pubbliche amministrazioni;
VISTO il D.P.R. 9 maggio 1994 n. 487 e successive
modificazioni, recante norme sull'accesso agli impieghi nelle pubbliche
amministrazioni e le modalità di svolgimento dei concorsi e delle altre forme
di assunzione nel pubblico impiego;
VISTA la legge 15 maggio 1997, n. 127 e successive
modificazioni, recante misure urgenti per lo snellimento dell’attività
amministrativa e dei procedimenti di decisione e di controllo;
VISTA la legge 18.2.1999, n. 28 e in particolare l’art. 19,
che prevede l’esenzione dall’imposta di bollo per le domande di partecipazione
a pubblici concorsi e per i documenti da allegare alle domande stesse;
VISTO il D.P.R. 28.12.2000, n. 445 – Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa;
VISTO il D.Lg.vo 26.3.2001, n. 151 – Testo unico delle
disposizioni legislative in materia di tutela e di sostegno della maternità e
della paternità;
VISTO il D.Lg.vo 30.3.2001, n. 165, recante norme generali
sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche, e
successive modificazioni ed integrazioni;
VISTO il D.Lg.vo 30.6.2003, n. 196 “Codice in materia dei
dati personali”;
VISTO il D. Lg.vo 11.4.2006, n. 198 “Codice delle pari
opportunità tra uomo e donna, a norma dell’art. 6 della legge 28.11.2005, n.
VISTA la legge 24.12.2007, n. 244 (Legge finanziaria 2008);
VISTO il vigente CCNL relativo al comparto Università;
VISTO il Regolamento in materia di accesso all’impiego e
mobilità del personale tecnico amministrativo, emanato da questa Università con
D.R. n. 40/03 del 13.1.2003 e successive modificazioni, ed in particolare il
CAPO II;
VISTO il verbale n. 37 del 17.12.2007, con il quale il
Consiglio del Dipartimento di Ecologia e Sviluppo Economico Sostenibile chiede n.
1 unità di personale tecnico cat. C – p.e. C1 – a tempo determinato per la
durata di quattro mesi e parziale con prestazione lavorativa all’85% per lo
svolgimento di attività nell’ambito del progetto di ricerca “Ricercaforestale.it”;
CONSIDERATO che l’importo necessario per l’assunzione viene
reperito dai fondi di ricerca del prof. Lorenzo Venzi, responsabile del
progetto;
CONSIDERATO che il
Consiglio di Amministrazione, nella seduta del 7.01.2008, ha autorizzato
l’emanazione del bando di concorso a tempo determinato e parziale c/o il Dipartimento
di Ecologia e Sviluppo Economico Sostenibile;
CONSIDERATO che il Dipartimento di Ecologia e Sviluppo
Economico Sostenibile rimetterà all’Amministrazione centrale la somma
necessaria per la corresponsione degli emolumenti stipendiali;
CONSIDERATO che non è possibile ricorrere al personale in
servizio, né vi sono graduatorie valide per la medesima professionalità, come
da art. 13, c. 6, del Regolamento;
D
E C R E T A
Art.
1
Selezione
e numero dei posti
E’
indetta una selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l’assunzione a
tempo determinato della durata di quattro mesi e a tempo parziale con
prestazione lavorativa all’85% di n. 1 unità di personale di Categoria C1 - Area
tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, per lo svolgimento dell’attività
“Network della ricerca nazionale nel settore
foresta-legno-ambiente” nell’ambito del progetto di ricerca “Ricercaforestale.it”.
Tale attività consisterà nell’individuare
e contattare i principali Istituti di ricerca Italiani in tema di economia
forestale (economia dell’azienda, politica, estimo e mercati), effettuare una
estesa rassegna e raccolta di materiale bibliografico inerente alla tematica
economico- forestale presente presso gli istituti individuati di cui al punto precedente, predisporre secondo i
criteri (sia di catalogazione cartacea che di “trasformazione” in formato
elettronico) richiesti dalla ricerca del materiale bibliografico accolto,
trasferire, tramite protocolli informatici, presso la U.O. del progetto il
materiale accolto e precedentemente elaborato, raccogliere e digitalizzare antichi
testi e documenti di forte interesse forestale, seguire la stesura di un
ipertesto inerente le discipline di cui sopra.
Sono
garantite pari opportunità tra uomini e donne per l'accesso al lavoro ed il
trattamento sul lavoro.
Art.
2
Requisiti
generali di ammissione
Per
l'ammissione al concorso è richiesto il possesso dei seguenti requisiti
generali:
1)
titolo di studio: diploma di scuola
secondaria di secondo grado o equipollente;
età non inferiore agli anni 18;
2)
la cittadinanza italiana. Tale requisito
non è richiesto per i cittadini di uno degli Stati membri dell'Unione europea
(sono equiparati ai cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla
Repubblica);
3)
godimento dei diritti politici;
4)
idoneità fisica all'impiego;
5)
essere in regola con le norme concernenti
gli obblighi militari.
Non
possono essere ammessi al concorso coloro che siano esclusi dall'elettorato
attivo politico e coloro che siano stati destituiti dall'impiego presso una
pubblica amministrazione o licenziati per giusta causa o giustificato motivo
soggettivo.
I
cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono possedere i seguenti
requisiti:
a)
godere dei diritti civili e politici
anche negli Stati di appartenenza o di provenienza;
b)
essere in possesso, fatta eccezione della
titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti
per i cittadini della Repubblica;
c)
avere adeguata conoscenza della lingua
italiana.
I
requisiti prescritti devono essere posseduti alla data di scadenza del termine
ultimo per la presentazione della domanda di ammissione.
I
candidati sono ammessi al concorso con riserva. L'amministrazione può disporre
in qualunque momento, con decreto motivato del Direttore amministrativo,
l'esclusione dal concorso per difetto dei requisiti prescritti.
Art.
3
Domande
e termine di presentazione
Le
domande di ammissione, redatte in carta libera, in conformità allo schema
allegato al presente bando, devono essere indirizzate e presentate direttamente
o a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento all'Università degli Studi
della Tuscia - Ufficio personale tecnico-amministrativo - Via Santa Maria in
Gradi, 4 - 01100 Viterbo- con esclusione di qualsiasi altro mezzo, entro il
termine perentorio, a pena di esclusione, del decimo giorno successivo a quello
dell’affissione del presente decreto all’albo ufficiale d’Ateneo.
Si
considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo raccomandata con
ricevuta di ritorno entro il termine sopra indicato. A tal fine fa fede il
timbro a data dell'ufficio postale accettante.
Nella
domanda, ai sensi delle vigenti disposizioni, i candidati dovranno dichiarare
sotto la propria personale responsabilità:
a)
Il cognome e il nome, la data ed il luogo
di nascita;
b)
il possesso della cittadinanza italiana
(sono equiparati ai cittadini gli italiani non appartenenti alla Repubblica);
ovvero quella di uno degli Stati membri dell'Unione europea;
c)
il comune nelle cui liste elettorali sono
iscritti, ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste elettorali medesime;
d)
di non aver riportato condanne penali
ovvero le eventuali condanne penali riportate (anche se sia stata concessa
amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale);
e)
il possesso del titolo di studio che dà
luogo all'ammissione al concorso così come specificato all'art. 2, punto 1),
del presente bando;
f)
la posizione nei riguardi degli obblighi
militari;
g)
di non essere stati destituiti,
dispensati o dichiarati decaduti dall'impiego presso pubbliche amministrazioni,
né licenziati per giusta causa o giustificato motivo soggettivo;
h)
la propria attuale residenza, l'indirizzo
al quale si desidera che vengano effettuate le eventuali comunicazioni,
impegnandosi a segnalare tempestivamente le variazioni che dovessero
intervenire successivamente, nonché il numero di telefono;
i)
i cittadini degli stati membri della CEE
devono altresì dichiarare di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
j)
il possesso di eventuali titoli di
preferenza a parità di merito, ai sensi dell’art. 5 del DPR 9.5.1994, n. 487 e
successive modificazioni.
Ai
sensi dell'art. 3 della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce
alla domanda di partecipazione al concorso non è soggetta ad autenticazione.
La
mancata sottoscrizione della domanda di partecipazione da parte dei candidati
comporta l'esclusione dal concorso.
Alla
domanda il candidato deve inoltre allegare:
-
i titoli posseduti che saranno valutati
ai sensi del successivo art. 4, unitamente ad un elenco degli stessi;
-
un dettagliato curriculum concernente
precedenti esperienze professionali.
I
titoli vanno prodotti in carta libera.
I
candidati possono dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei predetti titoli mediante dichiarazione
sostitutiva come previsto dal D.P.R. 28.12.2000, n. 445, utilizzando il modello
contrassegnato come allegato “B” al presente bando.
I
candidati portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104,
dovranno fare esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo
l'ausilio necessario, nonché‚ l'eventuale necessità di tempi aggiuntivi per
l'espletamento delle prove d'esame.
L'amministrazione
non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatte indicazioni del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o
tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né
per eventuali disguidi postali e telegrafici o comunque imputabili a fatti di
terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Art.
4
Titoli
valutabili
Le
categorie dei titoli valutabili sono le seguenti:
·
Attività lavorativa comunque prestata
presso l’Università (punti 1 per trimestre) o altre Pubbliche Amministrazioni
(punti 1 per ogni semestre): fino a un
massimo di punti 12,
·
Idoneità a precedenti procedure selettive
della categoria di riferimento o superiori: fino a un massimo di punti 6,
·
Ulteriori titoli di studio o
professionali tra quelli legalmente riconosciuti: fino a un massimo di punti 12.
I
titoli devono essere comunque inerenti e qualificanti per il posto messo a
selezione.
Art.
5
Selezione
e formazione della graduatoria
La
selezione è per titoli e colloquio.
Ai
titoli sono riservati 30 punti e al colloquio 30 punti.
La
valutazione dei titoli, previa individuazione dei criteri generali, è
effettuata da parte della commissione giudicatrice dopo il colloquio unicamente
per i candidati che avranno riportato in tale prova il punteggio di almeno
21/30.
Il colloquio verterà su: conoscenza di economia forestale, economia ambientale, estimo
forestale, valutazioni ambientali, assestamento forestale, legislazione e
politica forestale. Sono richieste inoltre, capacità di gestione di software per l’OCR e per la gestione di pagine
web.
La convocazione dei candidati per la
prova orale è fissata per il giorno venerdì 29 febbraio 2008 alle ore 15 presso
l’Aula Mendel – Via S. Giovanni Decollato, 1 – Viterbo.
La
prova orale non si intenderà superata se il candidato non avrà riportato una
votazione di almeno 21/30.
Le
sedute della commissione esaminatrice, durante lo svolgimento della prova
orale, sono pubbliche.
Al
termine di ogni seduta la commissione esaminatrice formerà l’elenco dei
candidati esaminati, con l’indicazione del voto riportato da ciascuno di essi
e, nello stesso giorno, curerà l’affissione di tale elenco, sottoscritto dal
presidente e dal segretario, all’albo della sede d’esame.
Per
essere ammessi a sostenere il colloquio, i candidati dovranno essere muniti, ad
esclusione di altri, di uno dei seguenti documenti di riconoscimento:
a)
fotografia recente applicata su carta da
bollo con la firma dell'aspirante autenticata dal sindaco o da un notaio;
b)
carta d'identità o passaporto o porto
d'armi o patente automobilistica o tessera di riconoscimento rilasciata dalle
amministrazioni dello Stato.
Non
saranno ammessi a partecipare alla prova i candidati non in grado di esibire
alcuno dei predetti documenti di riconoscimento.
La
mancata presentazione alla prova sarà considerata come rinuncia alla prova
stessa.
La
graduatoria di merito è formata sommando al punteggio del colloquio quello
conseguito nella valutazione dei titoli.
A
parità di merito si terrà conto dei titoli previsti dall'art. 5 del D.P.R.
9.5.94, n. 487 e successive modificazioni. A tal fine i candidati che abbiano
superato la prova orale dovranno far pervenire all'Università degli Studi della
Tuscia - Ufficio personale tecnico-amministrativo - Via Santa Maria in Gradi, 4
- 01100 Viterbo, entro il termine perentorio di quindici giorni decorrenti dal
giorno successivo a quello in cui hanno sostenuto la prova, i documenti in
carta semplice attestanti il possesso dei titoli di preferenza già indicati
nella domanda, dai quali risulti, altresì, il possesso del requisito alla data
di scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di ammissione
al concorso. I documenti si considerano prodotti in tempo utile, anche se
spediti a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, entro il termine sopra
indicato. A tal fine fa fede il timbro a data dell'ufficio postale accettante.
Con
decreto direttoriale, tenuto conto delle preferenze di cui sopra, saranno approvati
gli atti relativi alla selezione e la graduatoria di merito.
La
graduatoria rimane efficace per un termine di 36 mesi dalla data di affissione
della stessa all’albo ufficiale di Ateneo.
Art.
6
Commissione
giudicatrice e trasparenza amministrativa
La
commissione esaminatrice sarà nominata ai sensi dell'art. 10 del Regolamento in
materia di accesso all’impiego e mobilità del personale tecnico-amministrativo.
Della
commissione farà parte in qualità di componente, esperto delle materie oggetto
della selezione, il responsabile del progetto.
La
commissione esaminatrice, alla prima riunione, stabilisce i criteri e le
modalità di valutazione della prova concorsuale da formalizzare nei relativi
verbali al fine di assegnare il punteggio attribuito alla prova.
I
candidati hanno facoltà di esercitare il diritto di accesso agli atti del
procedimento concorsuale ai sensi dell’art. 9 del D.R. n. 994 del 7.8.2000
“Regolamento di esecuzione della legge 7.8.90, n.
Art.
7
Costituzione
del rapporto di lavoro a tempo determinato
Il
candidato utilmente collocato nella graduatoria di merito, subordinatamente a
quanto previsto all’art. 2 del presente decreto, stipulerà con l’Università
degli Studi della Tuscia un contratto individuale di lavoro a tempo determinato
della durata di quattro mesi e a tempo parziale con prestazione lavorativa
all’85%. La determinazione dell’Università di costituire tale rapporto di
lavoro viene formalmente notificata all’interessato.
L’interessato
che non assuma servizio senza giustificato motivo entro il termine stabilito
decade dal diritto alla stipula del contratto individuale di lavoro.
L’interessato
deve, entro trenta giorni dalla data di stipula del contratto, presentare i
documenti richiesti per l’assunzione in servizio sotto pena della risoluzione
del contratto stesso.
In
nessun caso il rapporto di lavoro a tempo determinato regolato dalle
disposizioni citate, può trasformarsi in rapporto di lavoro a tempo indeterminato.
Al
personale assunto si applica il trattamento economico previsto dal contratto
collettivo nazionale di lavoro in vigore al momento dell'assunzione.
Art.
8
Presentazione
dei documenti
Entro
trenta giorni dal ricevimento della comunicazione relativa alla richiesta di
costituzione del rapporto di lavoro il candidato vincitore dovrà presentare, a
pena di risoluzione del medesimo, la seguente documentazione:
1)
certificato medico, in regola con le vigenti disposizioni sul bollo, rilasciato
dall'azienda sanitaria competente per territorio attestante l'idoneità fisica
al servizio continuativo ed incondizionato nell'impiego al quale si riferisce
la nomina (in caso di presenza di qualche imperfezione, questa dovrà essere
specificatamente menzionata con la dichiarazione che la stessa non menoma
l'attitudine fisica all'impiego per il quale ha concorso).
Tale
certificato deve essere di data non anteriore a sei mesi rispetto alla data di
stipula del contratto di lavoro.
Se
disabile dovrà inoltre produrre la dichiarazione legalizzata rilasciata da un
ufficiale sanitario comprovante che, per la natura e il grado della sua
invalidità o mutilazione, non può riuscire di pregiudizio alla salute o alla
incolumità dei compagni di lavoro o alla sicurezza degli impianti.
Ai
soggetti portatori di handicap ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104
saranno applicate le disposizioni di cui all'art. 22 della legge stessa.
L'amministrazione
ha la facoltà di sottoporre a visita medica di controllo il vincitore di
concorso, in base alla normativa vigente.
2)
Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445
dalla quale risulti:
a)
luogo e data di nascita,
b)
cittadinanza e godimento dei diritti
politici, con l'indicazione che tali requisiti erano posseduti anche alla data
di scadenza del bando,
c)
la posizione agli effetti
dell'adempimento degli obblighi militari,
d)
la mancanza di condanne penali e di
carichi pendenti,
e)
titolo di studio previsto al precedente
art. 2, punto 1),
f)
se il candidato ricopra o meno altri
posti retribuiti alle dipendenze dello Stato, di enti pubblici o di aziende
private e se fruisca, comunque, di redditi di lavoro subordinato ed in caso
affermativo relativa opzione, nonché di non esercitare il commercio,
l'industria, né alcuna professione e di non coprire cariche in società
costituite a fine di lucro. Detta dichiarazione deve contenere le eventuali
indicazioni concernenti le cause di risoluzione di precedenti rapporti di
impiego (art. 2, lettera g) del D.P.R. 3 maggio 1957, n. 686) e deve essere
rilasciata anche se negativa.
I
certificati rilasciati dalle competenti autorità dello Stato di cui lo
straniero è cittadino, debbono essere conformi alle disposizioni vigenti nello
Stato stesso e debbono, altresì, essere legalizzati e tradotti dalle
rappresentanze diplomatiche o consolari italiane.
Agli
atti e documenti redatti in lingua straniera deve essere allegata una
traduzione in lingua italiana certificata conforme al testo straniero redatto
dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare, ovvero da un
traduttore ufficiale.
I
documenti si considerano prodotti in tempo utile anche se spediti a mezzo di
raccomandata con avviso di ricevimento entro il termine sopra indicato. A tal
fine fa fede il timbro a data dell'ufficio postale accettante.
Il
lavoratore assunto sarà invitato a regolarizzare entro trenta giorni
decorrrenti dalla data di ricezione dell’invito, pena la risoluzione del
contratto, la documentazione incompleta o affetta da vizio sanabile.
Art.
9
Norma
finale
Per
tutto quanto non previsto nel presente bando, valgono le disposizioni vigenti
in materia, in quanto compatibili.
I
dati personale trasmessi dai candidati con la domanda di partecipazione saranno
trattati per le finalità di gestione della procedura concorsuale e dell’eventuale
procedimento di assunzione.
Il
presente bando di concorso viene affisso all’albo ufficiale dell’Ateneo e sarà
reso disponibile sul sito internet (http://www.unitus.it/).
Viterbo lì, 08/02/2008
Il Direttore
Amministrativo
f.to
Dott. Arch. Giovanni Cucullo
Allegato
A
SCHEMA DA SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE
DELLA DOMANDA
(da
inviarsi su carta libera)
All'Università degli Studi della Tuscia
- Ufficio personale tecnico-amministrativo -
Via Santa Maria in Gradi, 4 - 01100 VITERBO
Il sottoscritto (1)
.................................. nato a ....................... (provincia di
........ ) il ................ e residente in .............................
C.A.P. ......... (provincia di ............) Via
...................................... n. ........ tel. .………....... ,
C
H I E D E
di
essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per
l’assunzione a tempo determinato della durata di quattro mesi, con contratto di
lavoro a tempo parziale con prestazione lavorativa all’85%, a n. 1 posto per
A tal fine lo scrivente dichiara sotto la
propria responsabilità:
- di essere cittadino
italiano o di uno Stato membro della Comunità economica europea;(2)
- di essere iscritto
nelle liste elettorali del Comune di ...........………………..……..;
(oppure: di non essere
iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:
.............................); per i cittadini della C.E.E. di godere dei
diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza;
- di non aver
riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali a carico in corso
(oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali:
(3)……………………………………………………………..);
- di essere in
possesso del diploma di scuola secondaria di secondo grado in ……………………….
conseguito presso ……………………………. il ..............;
- di non essere stato
destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego presso una pubblica
amministrazione, né licenziato per giusta causa o giustificato motivo
soggettivo;
- di essere in
possesso dei seguenti titoli di cui all’art. 5 del DPR 9.5.1994, n. 487 e
successive modificazioni: ………………………………………
(indicare i titoli di
preferenza posseduti per la precedenza in caso di parità di merito);
- per quanto riguarda
gli obblighi militari, di trovarsi nella posizione di ……………………………;
- di avere adeguata
conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini della C.E.E.)
- di richiedere i
seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/92 ………………………… (4) e a tal fine
allega certificazione relativa al proprio handicap.
Il sottoscritto allega alla domanda,
unitamente ad un elenco degli stessi, i titoli posseduti per la valutazione
prevista all’art. 4 del bando ed il curriculum vitae.
Il
sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative al presente
concorso siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare
tempestivamente ogni variazione del medesimo:
- nome e cognome;
- via
..................... n. ...tel. ...../..........;
- C.A.P. …….. città
……………….. (provincia …….).
Data ……………………..
Firma ……………………
________________________________
(1) Le donne sposate
devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome.
(2) Ovvero di essere
equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non appartenente alla
Repubblica.
(3) Indicare la data
del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso, nonché‚ i
procedimenti penali eventualmente pendenti. Indicare anche se siano stati
concessi amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale.
(4) Tale dichiarazione
deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire
dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO
DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
______________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome __________________________ codice fiscale ___________________________________
nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il
__________________
attualmente residente a
___________________________________ (provincia
______________)
indirizzo ________________________________c.a.p. ____________
telefono n. ____________
consapevole che le ipotesi di falsità in atti e le dichiarazioni
mendaci sono punite dal codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
Il
dichiarante
_________________________________